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医保专栏
医保政策详情
海安市居民医疗保险办法待遇政策解读
一、门诊待遇
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门诊医疗费用 |
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类 型 |
报销比例（%） |
三类门诊待遇不重复享受。
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普通门诊统筹：在签约的定点镇（村）基层卫生服务机构刷卡发生的普通门诊费用按比例报销，年累计费用限额800元。 |
50
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慢性病专项统筹：已办理乙肝、脑梗或脑出血、帕金森 、肺心病、类风关、甲亢专项门诊的，个人先自负500元后，年累计限额2000元，基金根据其实际发生费用按比例支付。（至2016年底不再办理新增） |
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居民两病（糖尿病、高血压）：在规定的定点医疗机构发生的符合医疗保险规定的专项门诊用药费用，单个病种年累计费用限额1600元，两个病种年累计费用限额2000元。 |
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特殊病门诊医疗费用 |
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病 种 |
待遇比例（%） |
限额 |
备注 |
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长期精神病 |
50
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2400 |
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系统性红斑狼疮 |
4000 |
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再生障碍性贫血 |
10000 |
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血友病 |
30000 |
诊断为重型血友病且专项门诊医疗费用确需超出限额的，在规定的确诊医疗机构经治医学专家确定治疗方案、医疗机构审核同意，并经医保经办机构备案后，其专项门诊医疗费用年累计限额调整为6万元。调整后的限额，备案有效期为2年，到期后如确需保持此限额的，须按规定重新备案。 |
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恶性肿瘤 （含白血病） |
4000 |
待遇享受年限5年，5年后因疾病复发需继续治疗的应重新办理备案手续。 |
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|
肺动脉高压 |
60 |
80000 |
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终末期肾病透析治疗 （含腹膜透析） |
70 |
60000 |
一个结算年度内个人自付600元后，限额内按比例支付。
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器官移植患者抗排异治疗 |
60 |
60000 |
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三、住院待遇
1.基本医疗报销比例
|
费用段 |
二档居民 |
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一级 |
二级 |
三级 |
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|
0-10万元（含） |
88 |
83 |
81 |
|
|
10-20万元（含） |
93 |
88 |
86 |
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2.起付标准
①三级综合医疗机构1000元，三级专科医疗机构800元，二级医疗机构750元，一级医疗机构500元。
未定等级的医疗机构，根据医疗设施和服务水平，分别参照相应等级医疗机构的标准执行。
②一年内多次住院的，从第二次起，按本次入住就诊医疗机构起付标准的20%，依次递减分别计算（即本次起付标准=本次入住医疗机构起付标准×[1-20%×（当年住院次数-1)]，最低不低于200元。
③长期连续住院的，起付标准每90天计算一次。
④精神病长期住院治疗全年一个起付标准。0元-10万元（含）成年居民80%，老年居民85%，学生未成年人90%。0元-10万元（含）成年居民85%，老年居民90%，学生未成年人95%。
3.转外就医规定
在南通市外无转院单所发生的医疗费用，符合医疗保险范围和支付标准的，个人先负担10%后，医疗保险基金按规定支付。
四、大病保险待遇
参保人员在享受基本医疗保险、大额医疗救助后,一个结算年度内个人按医疗保险规定负担的范围内住院及特殊病门诊限额内的医疗费用超过起付标准1万元以上的部分，在规定的定点医疗机构发生的费用，按以下标准享受大病保险待遇。
属于我市医疗救助对象（低保、五保），符合大病保险待遇享受规定的，其大病保险起付标准降低50%，起付标准以上各费用段大病保险基金支付比例各提高5个百分点。
|
费用段（元） |
报支比例（起付标准以上） |
|
0—10万（含） |
60% |
|
10万-20万（含） |
80% |
|
20万以上 |
90% |
五、自费补充保险
参保和救助范围为参加城乡居民医保的低保人员、五保人员；使用基本医疗保险范围外、自费补充保险支付范围内的药品、诊疗项目，每次住院超过600元以上的部分，自费补充保险资金支付比例分别按定点医疗机构等级确定，支付比例为：
|
医院等级 |
支付比例 |
|
一级医院 |
55% |
|
二级医院 |
50% |
|
三级医院 |
45% |
六、居民医疗保险民政救助
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南通市医保信息系统海安县享受民政救助人员代码、类别、待遇 |
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市区代码 |
人员类别 |
待遇类别 |
|
|
门诊 |
住院 |
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|
1 |
最低生活保障人员 |
50%，1000 |
70%，10万元 |
|
2 |
特困供养人员 |
50%，1000 |
80%，10万元 |
|
3 |
精简退职职工 |
50%，1000 |
70%，10万元 |
|
4 |
特困职工 |
50%，1000 |
70%，10万元 |
|
5 |
重点优抚对象1 |
全额 |
全额 |
|
6 |
重点优抚对象2 |
/ |
/ |
|
7 |
重点优抚对象3 |
75%，5000 |
75%，10万元 |
|
8 |
低收入家庭 |
/ |
/ |
|
8-1 |
低收入家庭-重度残疾人 |
/ |
|
|
8-2 |
低收入家庭-老年人 |
/ |
|
|
8-3 |
低收入家庭-未成年人 |
/ |
|
|
8-4 |
低收入家庭-重病患者 |
/ |
|
|
8-5 |
低收入家庭-其他 |
/ |
|
|
9 |
其他特殊困难人员 |
50%，1000 |
70%，10万元 |
|
10 |
最低生活保障人员（特） |
70%，50000 |
70%，10万元 |
|
11 |
特困供养人员（特） |
70%，50000 |
80%，10万元 |
|
12 |
精简退职职工（特） |
70%，50000 |
70%，10万元 |
|
13 |
特困职工（特） |
70%，50000 |
70%，10万元 |
|
14 |
重点优抚对象1（特） |
全额 |
全额 |
|
15 |
重点优抚对象2（特） |
/ |
/ |
|
16 |
重点优抚对象3（特） |
75%，50000 |
75%，10万元 |
|
17 |
低收入家庭(特） |
/ |
/ |
|
17-1 |
低收入家庭-重度残疾人(特） |
/ |
|
|
17-2 |
低收入家庭-老年人（特） |
/ |
|
|
17-3 |
低收入家庭-未成年人（特） |
/ |
|
|
17-4 |
低收入家庭-重病患者（特） |
/ |
|
|
17-5 |
低收入家庭-其他（特） |
/ |
|
|
18 |
其他特殊困难人员（特） |
70%，50000 |
70%，10万元 |
|
19 |
具有当地户籍的临时救助对象中的大重病患者 |
/ |
/ |
|
20 |
具有当地户籍的临时救助对象中的大重病患者（特） |
/ |
/ |
|
21 |
享受政府基本生活保障的孤儿 |
/ |
/ |
|
22 |
享受政府基本生活保障的孤儿（特） |
/ |
/ |
|
23 |
建档立卡人员 |
70%，1000 |
70%，10万元 |
|
23-1 |
建档立卡人员-重度残疾人 |
70%，1000 |
70%，10万元 |
|
23-2 |
建档立卡人员-老年人 |
70%，1000 |
70%，10万元 |
|
23-3 |
建档立卡人员-未成年人 |
70%，1000 |
70%，10万元 |
|
23-4 |
建档立卡人员-重病患者 |
70%，1000 |
70%，10万元 |
|
23-5 |
建档立卡人员-其他 |
70%，1000 |
70%，10万元 |
|
24 |
建档立卡人员（特） |
70%，1000 |
70%，10万元 |
|
24-1 |
建档立卡人员-重度残疾人（特） |
70%，1000 |
70%，10万元 |
|
24-2 |
建档立卡人员-老年人（特） |
70%，1000 |
70%，10万元 |
|
24-3 |
建档立卡人员-未成年人（特） |
70%，1000 |
70%，10万元 |
|
24-4 |
建档立卡人员-重病患者（特） |
70%，1000 |
70%，10万元 |
|
24-5 |
建档立卡人员-其他（特） |
70%，1000 |
70%，10万元 |