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医保政策

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【摘要】:
临床医学上慢性病病种很多,目前列入我县城镇职工(居民)基本医疗保险统筹基金报销的慢性病专项门诊费用暂定为十二种。它们是糖尿病(Ⅰ型、Ⅱ型)、高血压(Ⅱ、Ⅲ期)、慢性乙型活动性肝炎、帕金森氏综合症、肺心病、脑梗塞或脑出血(肌力0-3级)、甲状腺功能亢进、类风湿性关节炎、非住院的恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、重症尿毒症的血液透析以及精神病。下面就这些慢性病的确认、就医及医疗保险待遇作一下介绍。一、确认办法

临床医学上慢性病病种很多,目前列入我县城镇职工(居民)基本医疗保险统筹基金报销的慢性病专项门诊费用暂定为十二种。它们是糖尿病(Ⅰ型、Ⅱ型)、高血压(Ⅱ、Ⅲ期)、慢性乙型活动性肝炎、帕金森氏综合症、肺心病、脑梗塞或脑出血(肌力0-3级)、甲状腺功能亢进、类风湿性关节炎、非住院的恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、重症尿毒症的血液透析以及精神病。下面就这些慢性病的确认、就医及医疗保险待遇作一下介绍。

一、确认办法

   患有精神病的参保人员到县级以上精神病专科医院(我县为第三人民医院),由副主任医师以上职称的人员进行确诊。其余十一种慢性病由县人民医院、县中医院以及李堡、西场、曲塘、南莫、墩头、雅周、海安镇等中心以上卫生院相关主治医师以上职称人员进行确诊。参保人员挂号后到相关科室提出确认病情的要求,符合诊断标准的,由经治医院医师将病人诊断依据在证历上详细载明,并填写“海安县社会医疗保险慢性病确认表”,并经诊断医院签署意见加盖公章后,由参保人员或其家庭成员携“确认表”、IC卡、一年以上的病历资料及相关检查、化验报告单到县医保中心办理确认。

二、就医结算办法

1、经医保中心确认患有糖尿病、高血压、慢性乙型活动性肝炎、帕金森氏综合症、肺心病、脑梗或脑出血(肌力0-3级)、甲状腺功能亢进、类风湿性关节炎、恶性肿瘤、系统性红斑狼疮的参保人员,在县内就医购药的可在定点医院、定点医务室刷卡就医或到慢性病定点零售药店直接刷卡结算,无需再到医保中心报支(定点零售药店由县医保中心及时向社会公布);长期居外就医的先由个人垫付现金,然后按规定报销(报销时请带发票以及证历本等,且证历上记载内容要完整)。

2、经医保中心确认患有精神病的参保人员,个人帐户用完后,持证历在专科医院挂纸卡(不使用IC卡)门诊,全额现金结算(精神病专科医疗费用)。医院出具医保专用电脑发票,职工持证历、IC卡、相关检查化验报告单及有效票据到医保中心按规定报销。

3、经医保中心确认患有尿毒症的参保人员,持证历,挂纸卡(不使用IC卡)专项透析门诊,全额现金结算医疗费用。医院出具医保专用电脑发票,并将门诊病历做好详细记载。职工持证历、IC卡、相关检查化验治疗单、证历及有效票据到医保中心按规定报销。

三、享受待遇

1、患有糖尿病、高血压、慢性乙型活动性肝炎、帕金森氏综合症、肺心病、脑梗或脑出血、甲状腺功能亢进、类风湿性关节炎等慢性病患者的专项门诊费用(指专用于治疗相关已确认慢性病的门诊费用,以下同),已确认的患者,在个人帐户资金用完的基础上,个人每年先自付500元后,年度专项门诊累计费用在2000元限额内,统筹基金按在职职工(学生、儿童)50%,退休人员(老年居民)70%报销。

2、精神病专科门诊费用,个人帐户用完后,年度专项门诊累计费用在2000元限额内,由统筹基金按在职职工(学生、儿童)50%,退休人员(老年居民)70%报销。

3、非住院的恶性肿瘤患者接受放疗、化疗、系统性红斑狼疮的专项门诊费用,已确认的患者,在个人帐户资金用完的基础上,个人每年先自付500元后,年度专项门诊累计费用在4000元限额内,统筹基金按在职职工(学生、儿童)60%,退休人员(老年居民)80%报销。

4、重症尿毒症患者透析治疗的专项门诊费用,个人每年先自付1000元,其余费用参照住院治疗费用的支付办法分段按比例报销。

5、参保人员同时患有慢性病中的两种或两种以上病种时,按报销限额最高的病种(不含透析)可报销限额掌握,报销限额不可累加计算。

6、基本医疗保险门诊慢性病专项检查、用药范围按规定执行,非直接治疗慢性病的药品、诊疗费用不予报销。

 

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